AUTORES:
AUTORES:
| ALFIO J. TINCANI 1 | ANTONIO S. MARTINS 2 |
| GILSON BARRETO 3 | ANTONIO G. SOUZA 5 |
| ANA S. C. M. BARRETO 4 | RUI SCANAVINI JUNIOR 5 |
| JOSÉ HIGINO STECK 6 |
INTRODUÇÃO
O papiloma invertido (P.I.) ocorre comumente na parede lateral e meato médio nasal, sendo benigno, raro e localmente agressivo sendo que, normalmente, o paciente tem história de obstrução nasal de longa data (1) (2) (3) (4) (5).
A ocorrência de P.I. nasal e de seios paranasais foi relatada primeiramente por Ward (6) em 1854. Em 1935, Ringertz (5) descreveu um tumor epitelial que invadia o tecido conjuntivo subjacente, reconhecendo sua histologia.
Esta tipo de tumor, recebe vários nomes tais como: sinusite papilar, pólipo com metaplasia invertida, crescimento benigno e transitório de células, papiloma epitelial, papiloma invertido, papiloma de Scheneiderian, papiloma invertido de Scheneiderian, papiloma leve, papiloma de célula transicional, epitelioma escamoso papilar, fibroma papilar, papilomatose, carcinoma de células cilíndricas, câncer piliforme e papiloma de Ewing. A nomenclatura mais aceita atualmente é papiloma invertido.
Ele ocorre geralmente em homens brancos de faixa etária entre 40 e 70 anos e é muito raro na infância e adolescência. (3)
Originam-se na região da concha nasal média, recessos etmoidais e parede nasal lateral, geralmente estendendo-se para dentro dos seios maxilar e etmoidal sem lateralidade preferencial. (2) (3)
Sua etiologia é desconhecida, apesar de alergia, sinusite crônica, doença ocupacional, infecção viral e cigarro terem todos sido sugeridos como causas possíveis (3) (4).
O melhor exame radiológico para seu diagnóstico, é a tomografia computadorizada (CT). A anormalidade mais comumente observada é a opacificação da cavidade maxilar, porém, a erosão ou a destruição óssea é possível e pode ser associada a malignidade.
É igualmente estabelecida uma associação entre P.I. e carcinoma (principalmente do tipo epidermóide), com relatos de incidências que variam de 2% para mais de 53%. (1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9)
RELATO DE CASO
Paciente feminina, branca, 45 anos, com história de crescimento de uma massa no nariz nos últimos seis anos, obstrução nasal bilateral, edema na face anterior e proptose bilateral.
O exame físico revelou uma protuberância significativa nas estruturas da face média com extensão de um tumor visível fora das narinas. O exame oral revelou ulceração no pálato duro posterior esquerdo e no pálato mole anterior (Fig. 1).
Uma biópsia confirmou o diagnóstico de P.I.
A paciente recusou o tratamento em ocasiões prévias e estava confinada em sua residência há mais de seis anos.
A TC mostrou um tumor extenso, envolvendo ambos os seios maxilares etmóide e esfenóide, com extensão para fossa craniana anterior . Ambos olhos estavam deslocados lateralmente (Fig. 2).
Cirurgia e Resultados: A incisão foi feita na linha média nasal, iniciando entre os olhos e descendo até o lábio superior. Uma incisão bilateral infra-orbitária foi realizada na face (como um livro aberto) para melhor acesso a ambos os seios maxilares e base anterior do crânio. Uma craniotomia bifrontal combinada foi feita para acessar a fossa craniana anterior com exposição dos seios esfenoidal e etmoidal (Figura 3).
O crescimento do tumor se deu através da placa cribiforme com invasão da dura-máter (Fig. 4).
Uma ressecção em bloco foi realizada empurrando o tumor para baixo juntamente com as estruturas acometidas da face. A lesão na dura-máter foi corrigida com enxerto livre de periósteo do osso parietal e a fossa anterior foi reconstruída com uma borda da galia e periósteo.
Ambos os olhos foram sustentados com as bordas dos músculos temporais e enxerto de pele. O aspecto cosmético pós-operatório foi bastante satisfatório (Fig. 5). Todo o tumor foi ressecada em monobloco (Figura 6). A paciente obteve boa recuperação, e vem sendo acompanhada com reabilitação protética (Figura 7).
No 5º mes de pós-operatório, a prótese desenvolvida especialmente para a paciente foi colocada (Figura 8) e manteve as formas da face da mesma, com reabilitação funcional (Figura 9).
DISCUSSÃO
Em 1988, Olphen e col. (8) descreveu um relato de caso de P.I. com extensão intracraniana, afirmando ser este o primeiro relato com esta condição. Em 1995, Lawson e col. (2) descreveu aproximadamente 112 casos de P.I., sendo que dois deles apresentavam erosão da base anterior do crânio no espaço extradural, necessitando de ressecção crânio-facial e nenhum teve acometimento bilateral.
Seshul e col. (9) relatou um P.I. nasal com envolvimento de ouvido médio e processo mastóide, com várias recorrências de P.I. e transformação maligna.
Phillips e col. (4) descreveu 112 pacientes , dentre os quais 82% demonstraram envolvimento das duas cavidades nasais e de um ou mais seios. Envolvimento de apenas uma das cavidades nasais ocorreu em 13% dos pacientes, 5% apresentaram envolvimento de seios e somente um dos pacientes apresentou acometimento bilateral.
Este relato estabelece uma condição rara porque temos no mesmo paciente uma invasão intracraniana, extensão bilateral em todos os seios da face e, ainda, ocorrendo em uma paciente feminina.
O tratamento do P.I. é cirúrgico e o acesso dependerá da extensão do tumor.
Rinotomia lateral, degloving da linha média facial e Caldwell-Luc são os principais relatos de acessos para se controlar o P.I. (1) (2) (4) (5) (7). Phillips e col. (4) recomendou a necessidade de uma terapia cirúrgica inicial e agressiva.
A incisão utilizada na paciente é incomum, mas foi necessária para dar acesso a ambos os seios maxilares etmoidal e esfenoidal, com crâniotomia combinada.
A radioterapia é ineficiente no tratamento destas lesões. (2)
A radicalidade da cirurgia foi justificada pela condição avançada da doença no momento do tratamento e, embora o acompanhamento seja de 21 meses, até esta data não há nenhuma evidência de moléstia; isto é incomum neste tipo de doença, principalmente com grandes extensões. Hyams (7) descreveu 50% de recorrência em 315 casos.
No aspecto patológico, a principal característica deste tumor é a inversão do epitélio neoplásico dentro do estroma subjacente, que pode ser do tipo respiratório, transitório e escamoso. O epitélio neoplásico invaginará e remodelará o osso, mas não o invadirá (isto pode ocorrer se houver transformação maligna (2)). Hyams (7) em seu estudo de 315 casos de P.I. classificou-os em três tipos histológicos que mostram-se justificados pelas suas diferentes localizações anatômicas e comportamento clínico.
Conclusão
Uma boa avaliação clínica, exame físico minucioso, tomografia computadorizada e biópsia do tumor, é mandatória nestes pacientes. Devido ao comportamento agressivo, a cirurgia radical com margens livres deve ser realizada. A radioterapia não tem indicações para tratamento destes pacientes.
REFERÊNCIAS:
1. Lawson W, Le Benger J, Som P, Bernard PJ, Biller HF Inverted Papilloma: An Analysis of 87 Cases. Laryngoscope 1989; 99: 1117-1124.
2. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted Papilloma: A report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105:282-288.
3. Meyers EN, Fernau JL, Johnson JT, Tabet JC, Barnes EL. Management of Inverted Papilloma. Laryngoscope 1990; 100:481-490.
4. Phillips PP, Gustafson RO, Facer GW. The Clinical Behavior of Inverting Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses: Report of 112 cases and Review of the Literature. Laryngoscope 1990; 100:463-469.
5. Ringertz N. Pathology of Malignant Tumors Arising in Nasal and Paranasal Cavities and Maxilla. Acta Otolaryngol (suppl.) 1938; 27:31-42.
6. Ward N. Cited by Lawson W. (3)
7. Hyams VJ. Papillomas of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. A Clinicopathologic Study of 315 Cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80:192-206.
8. Olphen Van AF, Lubsen H, Verlaat JW. An Inverted Papilloma with Intracranial Extension. J Laryngol and Otol 1988; 102:534-537.
9. Seshul MJ, Eby TL, Crowe DR, Peters GE. Nasal Inverted Papilloma with Involvement of Middle Ear and Mastoid. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:1045-1048.
10. Yamaguchi KT, Shapshay SM, Incze JS, Vaughan CW, Strong MS. Inverted Papilloma and Squamous Cell Carcinoma. J. Otolaryngol 1979; 8 (2):171-178.
LEGENDAS DAS FIGURAS:
FIGURA 1: Tumor extenso, dilatando a face e invadindo o pálato (seta)
FIGURA 3: Campo operatório, demonstrando o acesso cirúrgico crânio-facial.
FIGURA 4: Vista superior do campo operatório. Craniotomia com o tumor exposto (seta)
FIGURA 5: Pós operatório imediato.
FIGURA 7: Prótese utilizada para reconstrução da face da paciente.
FIGURA 8: Prótese na face da paciente (5º mês da primeira cirurgia).
FIGURA 9: Aspecto imediato após colocação da prótese.
Copyright (c) 1997 Universidade Estadual de Campinas