HV - CirOncológica - Nódulos de Tireóide

CONDUTA NOS NÓDULOS DE TREÓIDE

Dr José Higino Steck

Os nódulos de tireóide são muito comuns. Estima-se que 5 a 10% da população desenvolva um nódulo palpável em tireóide durante toda sua vida, e mais de um terço das mulheres podem apresentá-los se investigadas por ultrassom. No entanto a minoria dos nódulos são câncer, e o grande dilema na condução dos nódulos é a diferenciação entre os benignos mais comuns e os malignos menos comuns.

Na investigação dos nódulos é importante:

QUADRO CLÍNICO E DE LABORATÓRIO

Fala a favor de benignidade do nódulo: sintomas de hipo ou hipertireoidismo (dosagem do TSH pode ajudar) dor associada ao nódulo bócio multinodular sem um nódulo dominante

Fala a favor de câncer:

Idade menor de 20 anos ou maior de 70

Homens

Presença de disfagia ou rouquidão

História de radioterapia externa no pescoço

Presença de linfoadenopatia cervical

MAPEAMENTO DA TIREÓIDE

O nódulo pode ser hipocaptante (frio), normocaptante (morno) ou hipercaptante (quente).

Embora o Ca seja mais provável de aparecer em nódulos frios, a maioria dos nósdulos frios não são malignos, e mesmo os nódulos mornos ou quentes podem ser malignos em menor porcentagem. Portanto não é um exame essencial para o diagnóstico de malignidade, mas sim para o diagnóstico do estado funcional do nódulo.

ULTRASSONOGRAFIA

Um bom exame para dizer o tamanho e número dos nódulos, mas também difícil de predizer a malignidade já que mesmo nódulos císticos podem ser malignos.

BIÓPSIA DE AGULHA FINA (BAF)

O mais efetivo método diagnóstico para nódulos de tireóide, para distinguir entre maligno e benigno. Exige experiência de quem colhe o exame e do citopatologista que dá o resultado.

Os resultados em largas séries são: benignos em 70 a 75%, suspeitos ou não diagnósticos em 20 a 25 %, e malignos em cerca de 5% dos casos.

TRATAMENTO

O tratamento para os nódulos com diagnóstico de malignos pela BAF é quase sempre cirúrgico, com exceção de alguns tumores mais raros como linfoma ou Carcinoma anaplásico.

A incidência de falso negativo na BAF é pequena, por isso a maioria dos pacientes com diagnóstico de nódulo benigno à punção pode ser seguido clinicamente com reavaliação do quadro clínico, ultrassom para monitorar o tamanho, e punção do nódulo em períodos que variam de 6 meses a 1 ano. O paciente deve fazer parte da decisão do tratamento e, se preferir, como no caso de pacientes ansiosos ou com fobia de câncer, ou mesmo por motivos estéticos em casos de nódulos aparentes, pode ser indicada a cirurgia.

O tratamento com hormônio supressivo, embora seja controverso, não é isento de complicações (principalmente em pacientes mais velhos, com risco de arritmias e osteoporose), e pode causar regressão em nódulos malignos, atrapalhando o diagnóstico. Pacientes com resultado da BAF suspeito ou não diagnóstico, pode ter o procedimento repetido e, se persistir a dúvida, avaliar cada caso. Principalmente nos casos de suspeita de malignidade a cirurgia deve ser considerada como melhor opção.

NÓDULOS QUENTES

De um modo geral, a BAF raramente precisa ser realizada em pacientes com nódulo autônomo. O tratamento desses pacientes pode ser cirurgia ou iodo radioativo nos casos de nódulo clínico ou subclínico (sem sintomas, porém com TSH diminuído), para evitar risco de sintomas cardíacos. Pacientes com nódulos quentes, porém com TSH normal podem ser acompanhados clinicamente dependendo do tamanho do nódulo e da escolha do paciente.

NÓDULOS INCIDENTAIS

Com o advento da ultrassonografia, doppler de carótida, alguns nódulos são descobertos acidentalmente. Nesse caso podem ser acompanhados clinicamente e com novas ultrassonografias se pequenos (menor de 1cm), ou submetidos a BAF guiada por ultrassom se houver suspeita de malignidade, e tratar de acordo com o resultado.

NÓDULOS NA GRAVIDEZ E CRIANÇAS

Nódulos descobertos durante a gravidez devem ser tratados como fora dela, exceto por evitar-se o mapeamento de tireóide. Tanto o ultrassom como a BAF podem ser realizados com segurança e , se necessário cirurgia, pode aguardar o segundo trimestre.

Em crianças deve se ter em mente que a chance de malignidade é maior (15% das BAF são malignas). O tratamento deve ser cirúrgico em caso de malignidade.