HV - Cirvascular - Casos Clínicos

INTERRUPÇÃO DE VEIA CAVA INFERIOR

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente ISC, 56 anos, apresentou quadro de acidente vascular cerebral por rotura de aneurisma de artéria cerebral média, com seqüela motora em hemicorpo direito, com predomínio braquial. Durante a internação hospitalar o membro inferior direito apresentou-se doloroso e com aumento de volume desde a raiz da coxa. Ao exame físico apresentava os pulsos distais nessa extremidade com intensidade normal, sem sopros nos trajetos arteriais. A coloração da pele estava mais azulada em comparação com o membro contra-lateral, existia edema de todo o membro com circulação venosa superficial mais visível, e a musculatura da panturrilha encontrava-se tensa e dolorosa à palpação. Ao exame com o Doppler contínuo observava-se som contínuo (sem oscilar com os movimentos respiratórios) em veia femoral, ausência de som espontâneo em veia tibial posterior e poplítea, com diminuição do som provocado pela manobra de compressão do pé e panturrilha. Som espontâneo e contínuo no trajeto da veia safena interna. Com o diagnóstico de trombose venosa profunda do membro inferior direito a paciente foi submetida a estudo ultra-sonográfico duplex do membro que revelou trombose venosa profunda no território íleo-femoral. Frente ao episódio de sangramento em sistema nervoso central optou-se por se realizar a interrupção da veia cava inferior através da utilização de um clipe de Adams-DeWeese, através de incisão transversa em flanco direito e acesso retro-peritonial, colocado imediatamente abaixo da desembocadura das veias renais. No pós-operatório a paciente foi mantida em posição de Trendelenburg e com uso de heparina de baixo peso molecular em dose profilática, com redução do edema e dor no membro inferior. Após dez dias dessa cirurgia a paciente foi submetida a correção do aneurisma cerebral sem intercorrências, recebendo alta no sétimo pós-operatório, iniciando fisioterapia motora. No vigésimo terceiro dia de pós-operatório a paciente apresentou edema e dor no membro inferior esquerdo até a raiz da coxa, com sinais de trombose venosa também no outro membro. Realizou-se tomografia de abdome e raiz da coxa que evidenciou trombose da veia cava inferior abaixo do clipe, com manutenção da luz acima do mesmo (Imagens). A paciente não apresentou nenhum sinal hemodinâmico ou respiratório sugestivo de embolização da árvore pulmonar. Permaneceu internada por mais sete dias recebendo heparina de baixo peso molecular quando foi novamente dispensada para casa reiniciando a fisioterapia motora e mantendo o uso de heparina profilática por mais um mês.

Comentário

A interrupção da veia cava inferior para a prevenção de embolia pulmonar é um procedimento com indicações precisas: contra-indicação formal para o uso de heparina na vigência de trombose venosa profunda aguda, complicações com o uso da heparina obrigando a interromper o seu uso durante o tratamento de trombose venosa profunda, episódio repetido de embolia pulmonar mesmo com o paciente adequadamente anti-coagulado e existência de quadro pulmonar de base muito grave, com hipertensão já existente, em paciente com trombose venosa e que não toleraria episódio embólico. A interrupção da veia cava inferior como profilaxia de embolia pulmonar de forma profilática em pacientes que serão submetidos a cirurgias de grande porte ou que simplesmente apresentem episódio de trombose venosa profunda é discutível e não tem suporte unânime da literatura. Existem comercialmente diversos tipos de filtros intra-luminais que podem ser inseridos de forma percutânea e apresentam excelente proteção e baixo risco de trombose da veia cava em si. Os clipes externos, como o utilizado nesse caso, são mais antigos, mas apresentam a vantagem de serem muito baratos se comparados aos filtros intra-luminais e por serem colocados cirurgicamente por visão direta da veia cava, tem a sua colocação em uma posição precisa. Também dispensam a realização de uma cavografia prévia ao procedimento. Tem como inconveniência, no entanto, necessitarem de um procedimento cirúrgico-anestésico para a sua colocação (embora procedimento pequeno com duração inferior a uma hora) e apresentarem incidência em torno de 50% de trombose da veia cava inferior, que embora normalmente compense de forma adequada para os pacientes, leva ao desenvolvimento de extensa rede colateral que pode ser futuramente possível canal para novos episódios embólicos para o pulmão. A opção depende da experiência do cirurgião, disponibilidade de recursos radiológicos, e de recursos monetários do paciente, que é quem tem que arcar com as despesas do filtro. Esse procedimento, no entanto, pode salvar a vida do paciente com trombose venosa profunda, especialmente quando grandes veias estão acometidas como a ilíaca.