*Maria Alicia Carrillo Sepúlveda

PROTOCOLO DE CARDIOTOCOGRAFIA DURANTE A GESTAÇÃO

Realizar nas gestações acima de 37 semanas, segundo o esquema abaixo:

1. Uma cardiotocografia semanal na 38ª, na 39ª e na 40ª semana, com duração mínima de 10 minutos;
2. Após a 40ª semana, uma cardiotocografia a cada 2-3 dias, com duração mínima de 10 minutos.

ASSISTÊNCIA AO PARTO NA CASA DO PARTO

AVALIAÇÃO ROTINEIRA NA ADMISSÃO

ANAMNESE CUIDADOSA

AFERIÇÃO DOS SINAIS VITAIS

Verificar pulso, temperatura axilar e pressão arterial (PA). Se este último parâmetro encontrar-se elevado, em gestante anteriormente normotensa, proceder da seguinte forma:

1. Acalmar a paciente;
2. Solicitar que fique em decúbito lateral esquerdo, o que evita a compressão da veia cava inferior;
3. Mantê-la nesta posição por 30 a 60 minutos;
4. Verificar novamente a PA;
5. Se a PA normal, admitir na Casa do Parto, desde que na ausência de sinais ou sintomas de MHEG (cefaléia, escotomas, epigastralgia).

AUSCULTA DOS BATIMENTOS CÁRDIO-FETAIS (BCF)

Pelo sonar dopler, preferencialmente, porque permite a audição dos batimentos cárdio-fetais pela mulher e seu acompanhante. A audição conjunta protege o prestador de cuidados contra algum mal-entendido anterior. A ausculta fetal durante o trabalho de parto deve seguir o mesmo princípio.

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE UTERINA

A freqüência de contrações uterinas regulares em 10 minutos, ou dinâmica uterina (DU), pode ser avaliada manualmente, ou pelo cardiotocógrafo. Todas as gestantes em avaliação para admissão são submetidas a uma cardiotocografia, exceto, em casos de período expulsivo. Atenção especial é dada aos casos de taquissistolia com cervicodilatação incompatível, sugestiva da presença de mecônio.

AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Feita pela amnioscopia, em casos de membrana ovular íntegra, pelo exame especular ou visualização do penso, em casos de amniorrexe. Atenção especial aos elementos do LA sugestivos de maturidade fetal (presença de grumos grossos), ou sofrimento fetal (presença de mecônio). Em caso de amnioscopia suspeita para mecônio, procede-se da seguinte forma:

1. Segue-se uma cardiotocografia e encaminhamento ao hospital, em casos de trabalho de parto incipiente e suspeita de mecônio;
2. Em qualquer caso de mecônio, em primigestas, manter as membranas ovulares íntegras, fazer cardiotocografia e encaminhar a parturiente ao hospital;
3. Em cervicodilatação avançada, realizar cardiotocografia e considerar o índice de mecônio, na decisão de acompanhar a parturiente em Casa do Parto.

Quanto mais elevada a pontuação, maiores as chances de bom resultado perinatal. Indices <4 contra-indicam o acompanhamento em Casa do Parto.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Feita pela cardiotocografia, em todas as gestantes, adotando-se os seguintes cuidados:

1. Avalia-se pelo período mínimo de 20 minutos.
2. Em caso de pouca variabilidade, faz-se o estímulo sonoro, com buzina de bicicleta.
3. Em caso de padrão comprimido, estima-se o tempo de jejum da gestante, oferece-se suco ou outra bebida açucarada, e na intolerância à ingesta oral, glicose a 50%, 3 ampolas diluídas em 250 ml de soro glicosado isotônico, em infusão EV rápida.
4. Aguarda-se cerca de 15 minutos e repete-se o exame.
5. Em caso de desacelerações precoces, muda-se o decúbito da gestante, pois pode resultar da compressão do funículo.
6. Em caso de desacelerações tardias (DIP II), investigar a possibilidade de sofrimento fetal agudo.
7. A gestante acompanhada em Casa do Parto deve apresentar uma cardiografia normal, com padrão ATIVO/REATIVO, isto é, com boa variabilidade, e presença de acelerações transitórias (AT) aos estímulos (movimentação, contração uterina ou buzinada), e com linha de base entre 120-160 bpm. Desacelerações de repetição e desacelerações tardias desaconselham o acompanhamento em Casa do Parto. Uma linha de base bradicárdica ou taquicárdica, associada a outras condições de risco (gestação pós-termo, mecônio ou taquissistolia), também contra-indicam o acompanhamento em Casa do Parto.

AVALIAÇÃO DA BACIA ÓSSEA OBSTÉTRICA

Feita principalmente pelo toque vaginal. Estima-se o grau de insinuação da cabeça óssea fetal: a cabeça pode estar Alta e Móvel (AM), Alta e Fixa (AF), ou Fixa (F) com graus variados de insinuação. O registro do plano de descida é feita pelo método de De Lee. Situações especiais merecem atenção redobrada desde o pré-natal:

1. Cabeça AM em primíparas a termo pode indicar desproporção céfalo-pélvica, especialmente, com altura uterina>36/37cm. Quando acompanhada de amniorrexe precoce, prefira encaminhar a parturiente ao hospital, sem tentar o parto na Casa do Parto.
2. Espinhas esquiáticas salientes, que costumam provocar uma descida lenta e laboriosa, com excessiva moldagem da cabeça óssea fetal, e formação de bossa ou caput sucedaneum. Se à esta distócia, somar-se uma variedade de posição desfavorável (posteriores ou transversas persistentes), o melhor é não insistir no parto em Casa do Parto.
3. Ângulo sub-púbico estreitado, que torna a expulsão da cabeça fetal mais difícil. Em geral, está associado à outras distócias de trajeto, como espinhas isquiáticas salientes.

AVALIAÇÃO DA VARIEDADE DE POSIÇÃO

As variedades anteriores e esquerdas são as melhores. As variedades defletidas não são recomendáveis para o acompanhamento em Casa do Parto.

A gestação prolongada é aquela que ultrapassa 42 semanas ou 294 dias, calculados à partir do primeiro dia da UM.

Cerca de 10% das gestações são prolongadas. Para evitar confusão, o termo gestação prolongada, pós-datismo, pós-termo, deve ser utilizado apenas nas gestações acima de 42 semanas.

A gestação prolongada relaciona-se com importante aumento da morbi-mortalidade perinatal. O trabalho de parto é particularmente perigoso para o feto pós-termo:

• As pacientes devem ser acompanhadas desde o início do trabalho de parto e monitorizadas eletronicamente;
• A amniotomia deverá ser feita no início do trabalho de parto para identificar mecônio espesso;
• Taquicardias, variabilidade diminuída, desacelerações repetidas, são indicações de cesariana.

Pela inconveniência do acompanhamento do trabalho de parto de gestações prolongadas em Casa do Parto, recomenda-se que:

• A asa do Parto não retenha as gestações que ultrapassarem a 41ª/42ª semana de gestação;
• Há um período especialmente crítico, da 41ª até o final da 42ª semana, que requer vigilância contínua;
• Nestes casos, as mulheres devem ser orientadas a buscar acompanhamento hospitalar, até a resolução do caso.

CONDIÇÕES DE REMOÇÃO NO ANTE-PARTO

AMNIORREXE PREMATURA E AMNIORREXE PRECOCE

Pode ocorrer em qualquer época da gestação.

• AMNIORREXE PRECOCE é a rotura das membranas que ocorre no início do trabalho de parto.

• Na Casa do Parto, serão admitidos apenas os casos de AMNIORREXE PRECOCE, e ainda assim, sob certas condições.
• A chance de êxito da indução do trabalho de parto deverá ser calculada levando-se em conta o índice de Bishop.

• Admitir sem restrições as parturientes que apresentarem índices maiores ou iguais a 9(nove).
• Índices menores que 4(quatro) tem grande associação com falha na indução.
• A não visualização do líquido amniótico é um dado preocupante. Na dúvida, não admita a parturiente, mesmo que os demais parâmetros estejam normais. Orientá-la à procurar atendimento hospitalar.

CONDIÇÕES DE REMOÇÃO NO INTRA-PARTO

TRABALHO DE PARTO PROLONGADO

Todo acompanhamento de trabalho de parto deve utilizar o PARTOGRAMA.

FRIEDMAN observou que a dilatação cervical evolui conforme uma curva sigmóide, e que pode ser bem definida em duas fases: latente e ativa.

A fase latente é aquela que vai de 0-2cm de cervicodilatação. A curva tende a ser quase horizontal, com poucas variações. Esta fase tem a finalidade de preparar o colo para a fase ativa de dilatação, e dura em média 16 a 20 horas em primíparas, e 12 a16 horas em multíparas.

A fase ativa se inicia com 2-3cm de cervicodilatação, e termina com a dilatação total. O colo está esvaecido e a contractilidade uterina é regular. Esta fase é subdividida em aceleração (2-4cm, em 2 horas), inclinação máxima (4-8cm, em 2 horas) e desaceleração (8-10cm, em 1 a 2 horas).

O acompanhante que ultrapassar 10-12 horas na Casa do Parto, estando a mulher em fase ativa do trabalho de parto, deve ser reavaliado cuidadosamente.

Parada de progressão de duas horas ou mais, na fase ativa do trabalho de parto, justifica a remoção, exceto se demais parâmetros estiverem absolutamente normais.

Em caso de passagem de plantão, a obstetriz que conduziu este trabalho de parto deve acompanhar a resolução do parto, junto com a obstetriz que a suceder no plantão.

Todos os exames de entrada deve ser revistos, confirmando-se a normalidade da evolução do trabalho de parto (amnioscopia ou exame especular, cardiotocografia, confirmação de líquido amniótico claro).

TODO O CASO EM QUE NÃO SE VIU COM SEGURANÇA QUE SE TRATA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO, DEVE SER NOTIFICADO COMO LÍQUIDO AMNIÓTICO DUVIDOSO.

Na avaliação do trabalho de parto, considerar o conjunto dos dados. Qualquer parâmetro alterado, em casos de trabalho de parto prolongado, justifica a remoção da parturiente para o serviço de referência.

Toda remoção deve ser planejada calculando-se o tempo necessário à chegada da parturiente ao serviço de referência, oportunamente e em segurança.

Considerar que o serviço que acolhe a parturiente tem sua própria dinâmica, e nem sempre é possível realizar-se uma cesariana de urgência; não postergar desnecessariamente a conduta a ser tomada.

Decidida a remoção, providenciar a documentação necessária, incluindo uma cópia do PARTOGRAMA, a fim de orientar a equipe hospitalar a tomar a conduta mais adequada ao caso em questão.

CONDIÇÕES DE REMOÇÃO NO PÓS-PARTO

CONDIÇÕES DE REMOÇÃO DE RECÉM-NASCIDO

PARA BERÇÁRIOS DE ALTO RISCO

*Aluna Bolsista da FAPESP

Orientadora: Profª Dra.Maria Helena Baena de Moraes Lopes