A EPIDEMIA DA AIDS NO BRASIL
Introdução
A aids, no que tange ao Sistema de Vigilância Epidemiológica, foi identificada pela primeira vez no Brasil em 1982, quando sete pacientes homo/bissexuais foram diagnosticados.
Considerando o período de latência da infecção pelo HIV, podemos deduzir que a introdução do vírus no País deve ter ocorrido na década de 70 e a sua difusão, em um primeiro momento, ocorreu entre as principais áreas metropolitanas do centro-sul, seguida de um processo de disseminação para as diversas macrorregiões, na primeira metade da década de 80. Apesar do registro de casos em todas as unidades federadas, a grande maioria dos cerca de 129 mil casos notificados ao Ministério da Saúde, até fevereiro de 1998, ainda se concentra na Região Sudeste - 89% das notificações, no período 80-85, e 69% dos casos informados, no período 94-97/98. No que concerne à incidência relativa, também a Região Sudeste vem apresentando as maiores taxas de incidência anual, perfazendo um total acumulado de 152 casos por cem mil habitantes, coeficiente bem superior aos observados na Região Sul (77) e Nordeste (27). Dos cerca de 5000 municípios brasileiros, 2509 já notificaram pelo menos um caso de aids até fevereiro de 1998, sendo que os municípios com pelo menos cinco casos estão restritos a 825 (Figura 1).
1980 - 1986
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Município/Número de Caso 0 a 100 (1157)
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1980 - 1998
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Número de Casos/Municípios 0 a 100 (2270)
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Figura 1: Distribuição
dos municípios com pelo menos um caso de aids, nos períodos de 1980 - 1986 e 1980 -
1998.
Fonte: Programa Nacional de DST e
Aids/MS
Segundo dados do Programa Conjunto das Nações Unidas para HIV/Aids (UNAIDS), o Brasil situa-se entre os quatro países do mundo com maior número de casos notificados; entretanto, quando são consideradas as incidências relativas, encontra-se entre o 40º e o 50º posto no ranking mundial.
A epidemia da infecção pelo HIV/aids no Brasil vem nos, últimos anos, apresentando importantes mudanças de perfil epidemiológico e, principalmente, revelando padrões distintos nos diversos níveis de agregação geográfica, mesmo para uma determinada macrorregião.
Soroprevalência do HIV no Brasil
Estudos sobre a estimativa do número de infectados no País têm apontado para uma prevalência entre 338 mil e 484 mil infectados pelo HIV no grupo etário de 15 a 49 anos, em 1996, sendo que o máximo estimado entre os homens é de 284 mil e de 200 mil entre as mulheres. Sessenta por cento desses infectados estão nas regiões de alto risco: estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Distrito Federal.
Alguns estudos de soroprevalência do HIV em populações-sentinela indicam prevalências medianas variando entre 3,4 a 5,3% em pacientes politraumatizados atendidos em pronto-socorro, entre 1995 e 1997; de 0,3 a 3,1% em gestantes, em 1995; de 0,3 a 13,3% em pacientes atendidos em clínicas de DST, em 1995; e de 1,9 a 2,6 por 1000 doadores de sangue, em 1996. As prevalências mais altas têm sido encontradas em sítios localizados nas regiões Sudeste e Sul do País, com exceção das prevalências encontradas em banco de sangue, que são maiores na Região Nordeste. Entre os usuários de drogas injetáveis, a soroprevalência do HIV tem variado entre 29% e 71% em estudo realizado em algumas cidades brasileiras, em 1996.
Sobre este tópico, dados atualizados são apresentados no Capítulo "ESTUDOS E PESQUISAS".
Tendência Temporal das Populações Atingidas
Categorias de Exposição
Sexual
A Figura 2 apresenta a distribuição proporcional dos casos de aids segundo categoria de transmissão e período de diagnóstico.
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Figura 2: Casos de aids (%)
segundo categoria de exposição e ano de diagnóstico. Brasil. 1984-1998.
Fonte: Programa Nacional de DST e Aids/MS
Quando se consideram os componentes da categoria sexual de exposição, constata-se que grande parte das notificações, em 1984, foram de homo/bissexuais masculinos (69%). A participação deste componente vem se reduzindo, progressivamente, tendo atingido, em 1996, 44%. A Figura 3 apresenta a distribuição de casos de transmissão sexual, segundo subcategorias, por ano de diagnóstico.
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Figura 3: Casos de aids (%)
segundo subcategoria de transmissão sexual e ano de diagnóstico. Brasil. 1980-1998.
Fonte: Programa Nacional de DST e Aids/MS
Sangüínea
O perfil da transmissão sangüínea em todo o mundo apresentou importantes mudanças, ao longo do período, inicialmente devido a um processo de intervenção que se deu por meio do screening de sangue e, também, devido a processos de inativação dos fatores de coagulação. Embora a cobertura da triagem sangüínea não seja universal na grande maioria dos países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, a transmissão devida ao uso de sangue e/ou componentes contaminados vem apresentando importante declínio. No Brasil, os casos que contraíram o HIV por transfusão sangüínea, em 1984 (Figura 4) representam 27% das ocorrências de transmissão sangüínea, e 3% do total de casos diagnosticados naquele ano. No entanto, em 1994, este componente já contribuia com menos de 10% dos casos da categoria, ou 2,8% do total. Essa alteração de perfil deve-se também à inclusão de um número cada vez maior de indivíduos que adquiriram o HIV por meio do compartilhamento de seringas e agulhas, quando da utilização de drogas injetáveis. Os primeiros registros de aids em usuários de drogas injetáveis (UDI) deram-se a partir de 1983. No que concerne à distribuição geográfica, as ocorrências de casos entre usuários de drogas injetáveis vêm-se dando, predominantemente, no centro sul do País, com 81% do total de casos em UDI registrados. A Figura 4 apresenta as freqüências dos casos de transmissão sangüínea, por subcomponentes e ano de diagnóstico.
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Figura 4: Casos de aids (%)
por subcategoria de transmissão sangüínea e ano de diagnóstico. Brasil. 1984 - 1998.
Fonte: Programa Nacional de DST e Aids/MS
Perinatal
A primeira ocorrência de transmissão perinatal registrada no País data de 1985. Desde então, a freqüência desta categoria vem aumentando, ano a ano, perfazendo 3,6% do total de pacientes diagnosticados em 1996. Entre os casos pediátricos, a transmissão perinatal, que correspondia a cerca de 25,0% no período 84-87, atinge cerca de 90% dos casos diagnosticados em 1994.
A predominância da transmissão perinatal tem modificado o perfil etário das ocorrências: no período 84-87, 48% das crianças diagnosticadas tinham de 0-4 anos, enquanto que este grupo já corresponde a 90% dos casos pediátricos, a partir de 1993. Deve-se ter claro que o aumento proporcional de casos de transmissão perinatal, além de refletir um crescimento efetivo da ocorrência desta categoria, apresenta um componente adicional decorrente da melhoria do diagnóstico a partir do conhecimento acumulado na área, em nosso País.
Perfil Socioeconômico
O instrumento de coleta de dados adotado pelo Ministério da Saúde não dispõe de variáveis que mensurem, de modo mais preciso, o nível socioeconômico dos pacientes; entretanto, a escolaridade é uma informação disponível, sendo tomada como indicador de estrato social.
A totalidade dos casos diagnosticados até 1982 era de nível superior ou segundo grau. Nos dois anos subseqüentes, foram observadas freqüências de 83 e 84% (83/84), e de 76% em 1985, como pertencentes a este grupo; ao passo que apenas 24% dos casos com informações disponíveis sobre escolaridade eram analfabetos ou tinham cursado até o primeiro grau. A tendência de aumento de registro de pacientes de menor grau de escolaridade vem se mantendo ao longo do período; em 1994, constata-se que 65% dos casos eram analfabetos ou tinham cursado até o primeiro grau, e apenas 31% eram de nível superior ou tinham cursado até o segundo grau.
A Organização Mundial de Saúde estima que, no ano 2000, 90% das ocorrências de aids serão registradas nos países em desenvolvimento. Pela tendência observada no Brasil, as populações tradicionalmente marginalizadas, e sobre as quais recaem a grande maioria das doenças endêmicas, as patologias decorrentes da fome e da ausência de saneamento, estão, cada vez mais, infectando-se pelo HIV. Como fator agravante adicional, ressalte-se o fato das dificuldades naturais que esta camada social enfrenta, para ter acesso aos serviços de saúde e à informação, de um modo geral, e à informação para a saúde, de um modo particular. Este último aspecto, somado às prioridades definidas por esta população (prioridades estas impostas pela necessidade e voltadas para a sobrevivência no dia-a-dia), dificulta sobremodo as ações que visam à prevenção, por meio da adoção de práticas seguras e diagnóstico precoce da doença.
Quando esta variável é tomada apenas para pacientes do sexo feminino, verifica-se um perfil onde a predominância de casos de baixa ou nenhuma escolaridade vem ocorrendo desde 1987, quando 2/3 das ocorrências já pertenciam a esse grupo, tendo alcançado, já em 1994, 78%. Observa-se, ainda, uma diferença significativa nas ocorrências de analfabetos, segundo sexo: do total acumulado de notificações, enquanto apenas 3,5% dos homens são analfabetos, este grupo corresponde a 6,1% entre as mulheres com aids.
Quanto aos adultos usuários de drogas injetáveis analisados, verifica-se que, independentemente do sexo, há uma predominância absoluta de indivíduos de baixa ou nenhuma escolaridade, quadro este que se faz presente desde o início da epidemia. Situação similar, em menor grau, entretanto, verifica-se quando se toma em consideração os casos heterossexuais, onde também predominam, desde o início do registro dos primeiros casos desta categoria de exposição, ocorrência de indivíduos de baixa ou nenhuma escolaridade. Verifica-se, portanto, que o fator determinante do perfil inicial da epidemia, no que se refere à escolaridade dos casos, repousa na alta freqüência de homo/bissexuais que tinham cursado o segundo grau ou freqüentado a universidade.
Ao longo do período, também neste contingente, tem-se observado uma participação cada vez maior de indivíduos de menor ou nenhum grau de escolaridade, sem no entanto, superar 50% das ocorrências, mesmo a partir de 1994.
Distribuição por Idade
Desde o início da epidemia, o grupo etário mais atingido tem sido o de 20 a 39 anos, perfazendo 71% do total de casos de aids notificados ao Ministério da Saúde até fevereiro de 1998. Ao longo do período, observa-se um progressivo aumento da freqüência relativa de pacientes mais jovens (20-29), com tendência à estabilização a partir de 1991.
Razão de Sexo
Ao longo do tempo, tem-se verificado uma redução no excesso de casos masculinos. De uma razão de sexo de 28:1 em 1985, constata-se, em 1988, 7:1, tendo atingido 2:1 em 1997/98. Essa queda tem sido considerada como indicador do aumento da transmissão heterossexual em mulheres, que são infectadas pelo HIV como conseqüência das altas taxas de prevalência do HIV entre os bissexuais masculinos e entre os heterossexuais usuários de drogas injetáveis que mantêm um relacionamento sexual estável. Essa conclusão deve ser assumida com cautela, uma vez que, dos casos de aids em mulheres notificados ao Ministério da Saúde, no período 1980-fev/1995, 26% são usuárias de drogas, e menos de 12% são parceiras de bissexuais masculinos.
Mortalidade por aids no Brasil
Cerca de 66 mil óbitos devidos à aids já foram informados ao Ministério da Saúde até 1995, 15 mil somente em 1995, passando a doença a ser a 11ª causa de óbito (8ª entre os homens e 20ª entre as mulheres). Quando analisada por idade, também em 1995, a aids já era a segunda causa de óbito para ambos os sexos, no grupo etário de 20 a 49 anos. Dados mais recentes do município de São Paulo têm indicado uma redução de cerca de 35% na mortalidade por aids após o início da oferta de inibidores da protease no País.
Mudanças Recentes da Epidemia de Aids no Brasil
A partir de 1990, a epidemia no Brasil vem apresentando mudanças no seu perfil, principalmente no que se refere às tendências da incidência entre as regiões Sudeste e Sul. Enquanto que a Região Sudeste, embora concentre cerca de 70% dos casos de aids notificados no País, vem apresentando um crescimento de 0,55 casos por 100.000 habitantes ao ano, a Região Sul vem registrando um crescimento de 1,33 casos por 100.000 habitantes ao ano.
Esse processo evolutivo da epidemia no País é acompanhado de uma mudança evidente no perfil apresentado pelas categorias de exposição, quando confrontados os períodos de 1987-92 e 1993-97, e o principal fenômeno a destacar é o grande salto na proporção relativa de casos notificados para a categoria de exposição heterossexual. No Norte/Nordeste, a maior participação dos heterossexuais ainda é acompanhada da manutenção da ocorrência de casos na categoria homo/bissexual (cerca de 45% dos casos); nas demais macrorregiões, entretanto, houve uma redução importante na proporção dos casos de aids notificados nesta última categoria, ao mesmo tempo em que se manteve uma significativa proporção dos casos classificados como usuários de drogas injetáveis.
Incidência da Aids por Ano de
Diagnóstico.
Brasil. 1985 - 1997*.
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* 1997 - Incidência Estimada
* Casos Notificados até 28/02/98.
Como se pode constatar no gráfico acima, após um período de intenso crescimento, a epidemia de aids no Brasil vem apresentando, nos últimos anos, uma relativa estabilidade. Tal fato é evidenciado a partir da incidência anual que vem-se mantendo em torno de 11 por 100.000 habitantes (17 mil casos novos) nos últimos 3 períodos - 95, 96 e 97. Esse quadro deve-se, basicamente, à queda de ocorrências de novos casos de homens que fazem sexo com homens, junto à adoção de medidas preventivas adequadas. Esse cenário, entretanto, deve ser visto com cautela, dado o crescimento que se pode observar entre mulheres e população heterossexual de baixa renda. Além do mais, a manutenção de tendência no segmento acima descrito encontra-se na dependência da manutenção de nível adequado de medidas preventivas.
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